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保險公司受托代辦基本醫(yī)保參保居民最受益

來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：1469 次

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［編者按］不久前召開的全國兩會上，國務(wù)院總理溫家寶在作政府工作報告時強(qiáng)調(diào)，今年要加快完善社會保障體系，加強(qiáng)社保服務(wù)能力建設(shè)，有條件的地方可對各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合歸并，有些服務(wù)可委托銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)代辦。

不久前召開的全國兩會上，國務(wù)院總理溫家寶在作政府工作報告時強(qiáng)調(diào)，今年要加快完善社會保障體系，加強(qiáng)社保服務(wù)能力建設(shè)，有條件的地方可對各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合歸并，有些服務(wù)可委托銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)代辦。

　　近日，記者在廣東省佛山市采訪時獲悉，早在2003年，佛山市三水區(qū)就開始了將新農(nóng)合委托給商業(yè)保險公司進(jìn)行管理運作的嘗試，2005年又?jǐn)U展到了禪城區(qū)。多年來，在這兩個地方推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，由于政府、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司各司其職，相互監(jiān)督制約，參保居民成為最大的受益者。

　　今年3月11日，家住廣東省佛山市禪城區(qū)的低保戶趙汝棉，因為髖關(guān)節(jié)疾病住進(jìn)了區(qū)中心醫(yī)院。以前老趙的髖關(guān)節(jié)經(jīng)常犯病，但這一次又加重了，手術(shù)費花了6萬多元。要是在2005年以前，他肯定早就為這筆費用坐立不安了，但現(xiàn)在看起來完全是一副安心養(yǎng)病的樣子，臉上沒有絲毫焦慮。

　　按照現(xiàn)行的禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，當(dāng)?shù)鼐用裰恍杳磕昀U費256元，政府財政每年負(fù)擔(dān)354元，就可以享受一年累計報銷最高限額16萬元的醫(yī)療消費待遇。趙汝棉屬于特殊困難群體，參保費用由政府財政全額負(fù)擔(dān)。他告訴記者，沒有參加醫(yī)保之前，自己有一次同樣犯了髖關(guān)節(jié)病，總共花費3萬多元，結(jié)果村子里只給他補(bǔ)貼了1000多元。

　　在禪城區(qū)，像趙汝棉這樣受惠于基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民還有很多。據(jù)了解，禪城區(qū)從2005年開始推廣三水模式，實施新農(nóng)合，2008年4月，三水區(qū)與禪城區(qū)又將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“長康醫(yī)療保障”合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障”，并將剛分配的大中專畢業(yè)生納入保障范圍，真正實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化全覆蓋，去年兩個區(qū)參保居民達(dá)到52萬人。

　　據(jù)了解，所謂三水模式，就是社保部門通過購買服務(wù)，委托商業(yè)保險公司對醫(yī)?；疬M(jìn)行運營管理的模式。2003年5月，佛山市三水區(qū)開始試點新農(nóng)合，由區(qū)衛(wèi)生局主辦（后來移交給社保部門），太平洋(601099,股吧)壽險佛山中心支公司受托對醫(yī)?；疬M(jìn)行管理運作，并協(xié)助政府部門對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，杜絕虛高費用，確?；鸬母咝渲茫瑥亩箙⒈Ｈ双@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2005年1月，這種運作模式又?jǐn)U展到了禪城區(qū)。

　　太平洋壽險佛山中心支公司副總經(jīng)理韓強(qiáng)介紹說，在受托管理三水區(qū)和禪城區(qū)居民基本醫(yī)保的過程中，保險公司不提供保險產(chǎn)品，不承擔(dān)醫(yī)?；鸬倪\營風(fēng)險，只單純提供管理經(jīng)辦服務(wù)，政府則每年支付一定的管理費用。這種模式的特點是建立了“征、管、監(jiān)、用”相分離的運行機(jī)制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。

　　“囿于人員編制和體制問題，僅靠社保部門來滿足廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，幾乎是不可能的，所以政府必須通過購買服務(wù)的方式來突破限制。”禪城區(qū)社會保險基金管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，社保部門與商業(yè)保險公司的合作至少有三個好處：第一，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)，社保部門專注于政策制定和監(jiān)管，保險公司則充分發(fā)揮其管理和專業(yè)水平；第二，有利于保證居民基本醫(yī)療需求得到滿足；第三，由于醫(yī)院的行為得到監(jiān)督，同時基金的使用效率提高了，可以更好地為參保人員服務(wù)。

　　“我們對保險公司和醫(yī)院有嚴(yán)格監(jiān)管，每年都有考核，有相應(yīng)的獎懲制度。”該負(fù)責(zé)人介紹說。比如，在支付給保險公司的服務(wù)費中有績效獎，如果工作不達(dá)標(biāo)，績效獎就會被扣除；對醫(yī)院則實施費用的定額、總量控制，禪城區(qū)社保局和保險公司派醫(yī)保專員監(jiān)督，同時醫(yī)院必須繳納質(zhì)量保證金并簽訂結(jié)算協(xié)議，如果醫(yī)院有違規(guī)行為，就會在考核中被扣分，若年度考核不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量保證金的一半將被扣除。

　　據(jù)太平洋壽險佛山中心支公司副總經(jīng)理王敢介紹，目前該公司有一支40多人的醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊，大多數(shù)具有醫(yī)學(xué)背景，分布于三水區(qū)和禪城區(qū)的各個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)控參保人員從入院、住院到事后回訪的整個過程，每年還要定期組織醫(yī)學(xué)類專家對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。同時，太平洋壽險總公司還會為這兩個區(qū)的社保部門提供醫(yī)保精算服務(wù)，對每年的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并給出是否需要調(diào)整保費或者待遇水平的建議。

　　“現(xiàn)在絕大部分定點醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理辦公室，保險公司的醫(yī)保專員駐點服務(wù)，對醫(yī)院具有一定的威懾力，基本杜絕了冒名頂替騙保、過度醫(yī)療消費等問題，使醫(yī)院基本做到了合理用藥、合理治療、合理收費。”禪城區(qū)社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，該局還聘請醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，同時聘請醫(yī)學(xué)專家對參保住院病歷進(jìn)行鑒評，對治療方案的選擇進(jìn)行評估，從而形成立體交叉式的醫(yī)險管理監(jiān)督體系。

　　據(jù)禪城區(qū)中心醫(yī)院院長助理王強(qiáng)介紹，隨著全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)，醫(yī)院之間的競爭更加激烈，倒逼各家醫(yī)院不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平，競爭趨于有序。同時，由于社保部門對醫(yī)院進(jìn)行定額、總量控制，費用的無限制增長也得到了有效遏制。

　　數(shù)據(jù)顯示，受益于社保部門、保險公司和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的齊心協(xié)力，2003年到2011年，三水區(qū)居民基本醫(yī)保累計賠付近3億元，惠及城鄉(xiāng)居民13萬多人次；禪城區(qū)累計賠付近3.3億元，惠及9萬多人次。9年間，兩區(qū)累計綜合賠付率達(dá)到92%以上，醫(yī)?；鸹緦崿F(xiàn)了“收支平衡、略有結(jié)余”的原則。與此同時，2011年度，三水區(qū)的居民基本醫(yī)保參保率達(dá)98%，禪城區(qū)的參保率也達(dá)到95%以上。

　　“作為自愿性的合作醫(yī)療，參保率能有這么高，很能說明現(xiàn)行政策的吸引力。”禪城區(qū)社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

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