國內(nèi)的新健康險模式
［編者按］ 新醫(yī)改方案即將浮出水面，盡管有關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的政策尚不明朗，但境外保險巨頭似乎已經(jīng)嗅到政策可能發(fā)生某種變化，通過業(yè)已瞄準(zhǔn)的健康險第三方管理(TPA)加速進(jìn)入中國市場。
新醫(yī)改方案即將浮出水面，盡管有關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的政策尚不明朗，但境外保險巨頭似乎已經(jīng)嗅到政策可能發(fā)生某種變化，通過業(yè)已瞄準(zhǔn)的健康險第三方管理(TPA)加速進(jìn)入中國市場。
美國健康險巨頭Well鄄Point公司下屬子公司安森保險有限公司宣布正式成立北京代表處。由Well鄄Point與其他三家美國健康險公司共同出資設(shè)立的康眾(上海)企業(yè)資訊服務(wù)有限公司亦于近日成立，主要為中國保險公司提供包括理賠處理、風(fēng)險控制、騙保甄別在內(nèi)的咨詢等服務(wù)。
“在中國市場，健康險發(fā)展的瓶頸是理賠率、理賠費(fèi)用高，國內(nèi)外實(shí)踐證明，第三方管理可以提供解決這一問題的有效方案，幫助理順保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，有助于加強(qiáng)風(fēng)險控制，降低理賠率，并減少理賠費(fèi)用。”愛諾信泰總經(jīng)理徐匯豐稱。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中國醫(yī)療衛(wèi)生制度完全不同于歐美等國，公立醫(yī)療資源基本為中國醫(yī)政體系所掌控，并非商業(yè)保險機(jī)構(gòu)所能約束，即便是社保機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力也相當(dāng)有限。隨著商業(yè)健康險發(fā)展和中國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，商業(yè)保險企業(yè)“游說”政府發(fā)展第三方管理模式的決心已下。但另一種憂慮是，即使新醫(yī)改方案有可能涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，這種局面在短期內(nèi)仍然難以發(fā)生翻天覆地的變化。
“但中國醫(yī)療體系最難以回避的現(xiàn)狀就是醫(yī)療籌資太難，因缺乏充足的財政投入，因而難以確保公立醫(yī)院的公益性，這是問題的根本癥結(jié)。”趙熙稱，這在很大程度上導(dǎo)致商業(yè)健康險醫(yī)療風(fēng)險難以掌控，因此造成賠付率高的事實(shí)，也因此，發(fā)展第三方管理既十分迫切，又面臨諸多障礙。
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