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廣州醫(yī)療保險新條例：冒用他人醫(yī)?？床×P5倍
［編者按］ 偽造醫(yī)?？ǎ袃斵D讓診療證，冒用他人身份看病買藥……這些騙取醫(yī)保行為，或面臨罰款甚至被追究刑事責任。昨日，廣州市法制辦在其官方網站公布了《廣州市社會醫(yī)療保險條例(草案征求意見稿)》，自即日起至5月20日，向社會公眾征求意見。條例就醫(yī)?；鸬恼骷?、管理、待遇范圍以及法律責任等方面作出了具體規(guī)定，市民如有意見或建議，可向市法制辦反映或提交。 ...
偽造醫(yī)?？ǎ袃斵D讓診療證，冒用他人身份看病買藥……這些騙取醫(yī)保行為，或面臨罰款甚至被追究刑事責任。昨日，廣州市法制辦在其官方網站公布了《廣州市社會醫(yī)療保險條例(草案征求意見稿)》，自即日起至5月20日，向社會公眾征求意見。條例就醫(yī)?；鸬恼骷?、管理、待遇范圍以及法律責任等方面作出了具體規(guī)定，市民如有意見或建議，可向市法制辦反映或提交。
根據(jù)規(guī)定，條例的適用范圍為廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內的單位和人員，包括各類用人單位及其在職職工，退休人員、在校學生，以及學齡前兒童和不能按月領取養(yǎng)老待遇的老年居民以及農民等。
冒用醫(yī)?？ㄒP，醫(yī)?？ń枞擞靡惨P
法律責任
不久前，曾有媒體報道，北京首例團伙詐騙醫(yī)保案，就是利用他人醫(yī)?？ㄙ徦幒蟮官u，犯罪分子已于近期被處以刑罰。
廣州市本次起草的醫(yī)保條例就指出了一系列的“騙取社會醫(yī)療保險待遇”行為，其中包括：冒用、偽造參保人員身份或者社會醫(yī)療保險有關憑證在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥;將個人社會醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據(jù)，進行社會醫(yī)療保險費用結算的;偽造勞動關系或者冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險;偽造、變造票據(jù)或者有關證明材料，騙取社會醫(yī)療保險待遇的;變賣使用社會醫(yī)療保險基金所得藥品或醫(yī)用材料的。
按照條例規(guī)定，有上述行為之一用人單位和個人的，將由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，同時處以違法違規(guī)行為涉及金額的2倍以上5倍以下罰款;情節(jié)嚴重的，可暫停其社會醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。將個人醫(yī)?？ń杞o他人使用，也將面臨上述處罰。
醫(yī)院開“天價藥”或取消定點資格
近年來，天價醫(yī)療費、天價藥費的事件頻頻發(fā)生，不合理檢查、用藥成為眾矢之的。
條例第38條規(guī)定，定點醫(yī)療機構發(fā)生違反診療規(guī)范和標準的醫(yī)療行為：將不符合出入院或轉院標準的病人安排出入院或轉院;分解住院或故意延長病人住院時間;不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等;將由人社部門責令限期改正，同時處以涉及金額2倍以上5倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，并由社會醫(yī)療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費用;情節(jié)嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點醫(yī)療機構資格，并由社會醫(yī)療保險經辦機構解除服務協(xié)議。據(jù)此規(guī)定，如果定點醫(yī)院開“天價藥”，存在不合理用藥，情節(jié)嚴重或者經限期改正仍不合格的，其定點醫(yī)療機構資格將被取消。
藥店用醫(yī)療賬戶套現(xiàn) 主管人員最高罰5萬
條例對于定點零售藥店違法所應承擔的責任也作出了具體規(guī)定，其中包括套現(xiàn)行為的處罰。
條例第39條規(guī)定，定點零售藥店使用參保人員個人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或套取現(xiàn)金的;由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，同時處以涉及金額2倍以上五倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，有執(zhí)業(yè)資格的，由相關部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，并由社會醫(yī)療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費用;情節(jié)嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點零售藥店資格，并由社會醫(yī)療保險經辦機構解除服務協(xié)議;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
單位未按時繳納醫(yī)保最高罰3倍
條例規(guī)定，用人單位或者學校未按照規(guī)定為其在職職工和退休人員、或者在校學生辦理社會醫(yī)療保險參保登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)的;用人單位未按照規(guī)定履行從職工工資中代扣代繳社會醫(yī)療保險費責任的，或者學校未按照規(guī)定履行代收代繳在校學生社會醫(yī)療保險費責任的;用人單位未按照規(guī)定申報社會醫(yī)療保險繳費基數(shù)、或者未按時足額繳納社會醫(yī)療保險費的，由人社部門責令限期改正，導致職工或者在校學生不能享受社會醫(yī)療保險待遇的，由用人單位或者學校按照社會醫(yī)療保險待遇標準支付職工或者在校學生的醫(yī)療費用;逾期不改正的，由人力資源社會保障行政部門對用人單位處涉及金額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
異地就醫(yī)可獲醫(yī)保報銷
待遇范圍
在待遇范圍方面，條例指出，參加職工社會醫(yī)療保險的人員，建立個人醫(yī)療賬戶，并享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇;參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，不建立個人醫(yī)療賬戶，只享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。參保人員因疾病、意外事故按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用可享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定，因傳染病流行、自然災害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由各級政府給予補助。
不過，用人單位和個人欠繳社會醫(yī)療保險費，將停止享受社會醫(yī)療保險待遇。但在三個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予計算繳費年限，并可按規(guī)定給予追溯享受社會醫(yī)療保險待遇;超過三個月補繳的，給予計算繳費年限，不予追溯享受社會醫(yī)療保險待遇。
同時，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人醫(yī)療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫(yī)藥費用，但不得提取現(xiàn)金，不得用于支付非醫(yī)藥用品費用。
條例還要求，市人力資源社會保障行政部門應當建立異地就醫(yī)結算制度，方便參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)人員醫(yī)保從失業(yè)保險金中提取
基金征集
在參保方面，用人單位及其在職職工和退休人員應當參加職工社會醫(yī)療保險;在校學生應當參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險;其他人員可根據(jù)經濟承受能力選擇參加職工社會醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。其中，用人單位的在職職工和退休人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同分擔;靈活就業(yè)人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由個人負擔;其他人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由個人和各級政府共同分擔。
享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象應繳納的社會醫(yī)療保險費，由醫(yī)療救助金給予資助。
失業(yè)人員在廣州按月領取失業(yè)保險金期間參加職工社會醫(yī)療保險，應繳納的社會醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。
經辦機構經費不得提取醫(yī)保基金
管理辦法
條例指出，社會醫(yī)療保險經辦機構所需經費，由各級政府給予保障，不得從社會醫(yī)療保險基金中提取。對于定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，市人社部門應當建立準入機制、退出機制和獎勵機制，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格實行動態(tài)管理。
反饋途徑
1.登錄廣州市人民政府法制辦公室“法規(guī)規(guī)章草案意見征集系統(tǒng)”(http：//www.gzlo.gov.cn/xzlf/lfzqyj.jsp)，通過網上提交
2.郵寄至廣州市府前路1號4號樓廣州市人民政府法制辦公室法規(guī)處(郵政編碼：510032)
3.傳真號碼：83123286 4.電子郵箱：gzlfgc@126。com
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