治腦瘤沒(méi)開(kāi)顱賠不賠 法院判保險(xiǎn)公司賠付8萬(wàn)元
［編者按］ 10年前，惠州蘇女士從某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元的女性重大疾病險(xiǎn)，6年后她因患腦垂體微腺瘤進(jìn)行伽馬刀治療，卻被保險(xiǎn)公司以做的不是開(kāi)顱手術(shù)”為由拒絕賠付。近日，惠州市中級(jí)人民法院終審判保險(xiǎn)公司敗訴。 保險(xiǎn)公司得開(kāi)顱，才能賠 2003年，蘇女士從保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份女性重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為終身。蘇女士先后交了七年的保費(fèi)，每年3720元，保險(xiǎn)金...
10年前，惠州蘇女士從某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元的女性重大疾病險(xiǎn)，6年后她因患腦垂體微腺瘤進(jìn)行伽馬刀治療，卻被保險(xiǎn)公司以做的不是開(kāi)顱手術(shù)”為由拒絕賠付。近日，惠州市中級(jí)人民法院終審判保險(xiǎn)公司敗訴。
保險(xiǎn)公司得開(kāi)顱，才能賠
2003年，蘇女士從保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份女性重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為終身。蘇女士先后交了七年的保費(fèi)，每年3720元，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元∠同中清楚羅列了22種重大疾病，良性腦腫瘤是其中的一種。
2009年6月16日，蘇女士到醫(yī)院檢查出垂體微腺瘤（屬于良性腦腫瘤），當(dāng)時(shí)的醫(yī)生建議中并沒(méi)有建議她采用傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，而是選擇風(fēng)險(xiǎn)較低的伽馬刀放射手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。術(shù)后，蘇女士拿著保險(xiǎn)單找保險(xiǎn)公司理賠，沒(méi)想到卻遭保險(xiǎn)公司拒絕，理由是蘇女士做的不是開(kāi)顱手術(shù)，這與保險(xiǎn)條款不符，并且，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)于2007年出臺(tái)了新的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，已將蘇女士所患的垂體微腺瘤排除在重大疾病范圍之外。據(jù)此，保險(xiǎn)公司拒不賠付。
這時(shí)，蘇女士才反應(yīng)過(guò)來(lái)，原來(lái)6年前被列入重大疾病范圍的垂體微腺瘤如今已不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，但是保險(xiǎn)公司并沒(méi)有及時(shí)告知自己這一事項(xiàng)。蘇女士多次找保險(xiǎn)公司協(xié)商無(wú)果，無(wú)奈之下將其告上法庭。
法院判決不開(kāi)顱，也得賠
惠城區(qū)人民法院一審審理認(rèn)為，雙方在2003年簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，被告出具的合同條款未明確將垂體微腺瘤排除在良性腦腫瘤之外，同時(shí)，規(guī)定良性腦腫瘤必須接受開(kāi)顱手術(shù)才能列入重大疾病保險(xiǎn)范疇。這一約定是符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)背景的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，采用伽馬刀放射治療可以降低治療風(fēng)險(xiǎn)，原告沒(méi)必要再冒著生命危險(xiǎn)接受開(kāi)顱手術(shù)，但并不意味著原告所患的垂體微腺瘤已經(jīng)不屬于重大疾病。
其次，2007年版本的《使用規(guī)范》發(fā)布在原、被告簽約4年之后，不應(yīng)當(dāng)受到法律支持。況且，據(jù)查證，《使用規(guī)范》已在附則上清楚注明對(duì)于2007年前簽訂合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好相應(yīng)的服務(wù)工作”，顯然保險(xiǎn)公司沒(méi)有履行相應(yīng)義務(wù)，該做法有失偏頗。
據(jù)此，一審法院判保險(xiǎn)公司向蘇女士支付8萬(wàn)元的賠償款。保險(xiǎn)公司不服上訴。日前，惠州市中級(jí)人民法院二審維持原判。
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